Toestemmingsformulier/ gezondheidsverklaring

Alle kennis, richtlijnen en adviezen rondom PMU gaan uit van goede gezondheid bij de klant. Een ziektebeeld kan het resultaat van de pigmentatie ernstig verstoren. Het is daarom van belang om zeker te weten dat de klant gezond is. Het invullen van een toestemmingsformulier/ gezondheidsverklaring is door de GGD (Gemeentelijke GezondheidsDienst) verplicht gesteld en voorkomt vervelende verassingen achteraf. De klant is ten alle tijden zelf verantwoordelijk om dit formulier naar waarheid in te vullen. Voordat je naar de salon komt, zul je via de mail of Whatsapp een document ontvangen waarin algemene informatie en de risico's van permanente make- up beschreven staan. 

Hieronder een voorbeeld van het toestemmingsformulier/ gezondheidsverklaring. Deze zullen we in de salon na het invullen samen doornemen. 

Toestemmingsformulier/ gezondheidsverklaring permanente make- up

Salon ‘Perfect Lines’ Reek

 

Naam:                                     …………………………………………………………………………

Adres:                                     …………………………………………………………………………

Postcode/ woonplaats:       …………………………………………………………………………

Geboortedatum:                   …………………………………………………………………………

Telefoonnummer:                 …………………………………………………………………………

 

Ondergetekende verklaart hierbij het volgende:

  • Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor het zetten van permanente make- up.
  • Ik voel me lichamelijk gezond genoeg om de behandeling te ondergaan.
  • Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
  • Ik ben op de hoogte dat het zetten van permanente make- up afgeraden wordt bij gebruik van bloedverdunners, antibiotica en/ of cortison.
    Bij het gebruik van bloedverdunners zullen deze 5 dagen voor de behandeling gestopt moeten worden. Dit zal altijd in overleg met de huisarts of behandelend arts moeten gaan. Bij gebruik van antibiotica of cortison mag pas na een week permanente make- up gezet worden.
  • Ik ben op de hoogte dat het zetten van permanente make- up wordt afgeraden tijdens de zwangerschap en het geven van borstvoeding.
  • Ik ben op de hoogte dat het zetten van permanente make- up wordt afgeraden tijdens chemotherapie.
  • Ik ben op de hoogte van de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het zetten van permanente make- up.
  • Na de behandeling krijg ik de nazorginstructies schriftelijk mee en neem ik deze samen met de behandelaar door.

 

Ik lijd wel/ niet aan enige vorm van:

  • Hemofilie (stollingsziekte)                                           wel/ niet
  • Chronische huidziekte (bv psoriasis of eczeem)     wel/ niet
  • Contactallergie (bv latex)                                             wel/ niet
  • Diabetes Mellitus (suikerziekte)                                 wel/ niet
  • Immuunstoornis                                                            wel/ niet
  • Hart- en vaatafwijkingen                                              wel/ niet
  • Hepatitis/ HIV/ AIDS                                                     wel/ niet

 

Ik ben op de hoogte dat het zetten van permanente make- up sterk afgeraden wordt als ik bij bovenstaande vragen een of meerdere keren ‘wel’ heb geantwoord. Bij twijfel heb ik overleg gehad met mijn huisarts/ behandelend arts of het zetten van permanente make- up medisch verantwoord is. Ik neem de volledige verantwoordelijkheid voor het laten zetten van permanente make- up.

 

Handtekening:                         …………………………………………………………………………

 

Datum:                                      …………………………………………………………………………

Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld en wordt enkel op aanvraag getoond aan de toezichthouders van de GGD (Gemeentelijke GezondheidsDienst) en NVWA (Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit).